Отделение Нефрологии РГМУ

«БЕЛЫЕ ПЯТНА» КОНСЕРВАТИВНОЙ НЕФРОЛОГИИ

Батюшин М.М.

ГОУ ВПО «РостГМУ
Росздрава», г. Ростов-на-Дону

Выдающийся русский писатель А.П.
Чехов говорил: «Медицина – это также просто и так же сложно, как жизнь».
Наравне с новыми фактами и подтверждёнными гипотезами нефрологическая наука всё
больше, уходя в глубь познания, наполняется новыми и новыми вопросами, ответы
на которые пока не получены. Ещё вчера было всё понятно, уже сегодня –
вчерашний аксиомальный оптимизм тает, не оставляя в памяти и следа.

В современной консервативной
нефрологии есть целый ряд проблем, к решению которых мы, по-видимому,
приблизимся не скоро. Обозначим их «белыми пятнами». К их числу следует отнести
проблемы дефиниции и нозологичности хронического необструктивного пиелонефрита,
НПВП-индуцированного интерстициального нефрита, артериальной гипертензии,
хронических гломерулонефритов, диабетической, гипертонической и ишемической
нефропатии. В этом перечислении практически вся консервативная нефрология.

С большой лёгкостью мы (включая
автора публикации) отказались от хронического необструктивного пиелонефрита,
так и не выяснив, существуют ли генетические предпосылки в структуре и функции
мочевой системы для персистенции в ней микробов. Лишь недолго поразмыслили о
возможной роли рецепторов-идентификаторов (типа toll-like receptors), лоханочных пейсекеров и уровня
почечного кровотока в возможном развитии рецидивирующего микробного
интерстициального поражения почек. Тревожит лёгкость, с которой мы отказываемся
от тех диагнозов, которые ещё вчера широко использовали в повседневной
клинической практике.

С большим непониманием
всматриваемся в отечественную статистику, в которой при всеобщем бесконтрольном
потреблении НПВП и анальгетиков практически отсутствуют данные о
НПВП-индуцированных нефропатиях. Под их видом ставятся диагнозы
гломерулонефритов, гипертонических нефросклерозов, а чаще всего хронических
пиелонефритов. Вместе с тем в регистре РДО мы не видим такой нозологии, однако
в регистрах европейских стран 70-х годов при повальном увлечении анальгетиками
удельный вес анальгетической нефропатии был очень высок. Целая армия
НПВП-нефропатий оказывается переодетой в военную форму других нозологий.

С какой лёгкостью и упорством мы
сохраняем в нашей стране диагноз «гипертоническая болезнь». Российская медицина
осталась в гордом одиночестве, декларируя архаичные диагнозы, среди которых
гипертоническая болезнь остаётся лидером. Применяемый во всём мире термин
«эссенциальная гипертензия» в отношении гипертензии генетически модифицированных
лабораторных животных, экстраполируется у нас на людей. Миф о возможности
проведения дифференциальной диагностики между первичной (гипертонической
болезнью) и вторичной (в т.ч. нефрогенной) гипертензией давно развенчан.
Поражение почек, причём как функциональное, так и органическое (видимое при
гистологическом исследовании почечных биоптатов) наблюдается практически у всех
больных даже на ранних стадиях формирования болезни, а такой признак, как
стойкая микроальбуминурия предшествует так называемой первичной гипертензии в
9-15% случаев. Артериальная гипертензия может возникать при хроническом
заболевании почек и как понять, вызвана она этим заболеванием, или вызвана
генетическими механизмами? Обычно, если гипертензия возникает на фоне уже
развившегося почечного недуга, её обозначают вторичной. Точно также, если
женщина вышла замуж, а потом у неё родился ребёнок, то он родился от мужа, но
так бывает не всегда.

Не меньше вопросов возникает в
отношении гломерулонефритов. Как относиться к фокально-сегментарному
гломерулосклерозу, возникающему при ожирении, артериальной гипертензии или
сахарном диабете, и раз уж это не нефрит, то чем он отличается от нефрита,
считать ли вообще ФСГС нефритом? А болезнь минимальных изменений, выделяющуюся
в последнее время в отдельную группу - подоцитопатии. Как относиться к
мезангиопролиферативному нефриту без отложений Ig, которую можно увидеть и у
здоровых людей и у людей в ассоциации с разнообразными неспецифическими
патологическими процессами (лихорадка, отравление, психо-эмоциональный и
физический стресс, инфекционный процесс и т.д.)?

Таким образом медицина проста и
сложна одновременно. Для одних просто поставить диагнозы «гипертоническая
болезнь», «хронический пиелонефрит», для других чрезвычайно сложно понять,
существуют ли вообще эти нозологии.

Надеемся, что эти мысли вызовут интерес в виде
одобрения или критики.